Приложение № 1
к единому стандарту предоставления государственной и (или)
муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской
платы за присмотр и уход за детьми в государственных и
муниципальных образовательных организациях, находящихся на
территории соответствующего субъекта Российской Федерации"
(форма)

Бу

(наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, органа
местного самоуправления или подведомственной организации (далее –
уполномоченный орган), которыми предоставляется услуга "Выплата компенсации
части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных или
муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории
соответствующего субъекта Российской Федерации" (далее – государственная
(муниципальная) услуга) в соответствии с законодательством субъекта Российской
Федерации и (или) нормативными правовыми актами органов местного
самоуправления)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной и (или) муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход
за детьми в государственных и муниципальных образовательных
организациях, находящихся на территории
"
(указывается субъект Российской Федерации и муниципальное образование)

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу
дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
(наименование образовательной организации)

Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный
орган за предоставлением государственной (муниципальной) услуги (далее – заявитель):
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия,
номер:
Дата выдачи:
Кем выдан, код подразделения:
Номер телефона (при наличии):
Адрес электронной почты (при наличии):
Адрес фактического проживания:
Статус заявителя:
(родитель (усыновитель), опекун)

Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования
в организации, осуществляющей образовательную деятельность:
Фамилия, имя, отчество (при наличии):
Дата рождения:
(день, месяц, год)

Пол:
(мужской, женский)

Страховой номер индивидуального лицевого счета:
Гражданство:
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:

Реквизиты записи акта о рождении
или свидетельства о рождении:

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии
с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":
(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождении; пол; страховой номер индивидуального
лицевого счета; гражданство; данные документа, удостоверяющего личность)

Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения
(в случае если такие дети имеются в семье):
(наименование образовательной организации)
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации
любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования)
(указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления
указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)

Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 11 и 13 единого стандарта предоставления
государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за
детьми в государственных и муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего
субъекта Российской Федерации", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 27 мая 2023 г. №
829 "Об утверждении единого стандарта предоставления государственной и (или) муниципальной услуги "Выплата
компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных и муниципальных образовательных
организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации"

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя):
через организацию почтовой связи:
(адрес, почтовый индекс)

на расчетный счет:

(номер счета; банк получателя; БИК;корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:
К заявлению прилагаются:

(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для
предоставления компенсации гарантирую.
(подпись заявителя)

Дата заполнения: "

"

(расшифровка подписи)

20

г.